Como Escrever uma Nota SOAP

As notas de evolução clínica, ou notas SOAP, são um tipo de documento muito usado por profissionais da saúde, como enfermeiros, terapeutas, treinadores esportivos, psicólogos e médicos, para registrar as informações dos pacientes. A sigla significa subjetiva, objetiva, avaliação e planejamento. O formato SOAP ajuda a guardar os dados de forma padronizada e organizada, permitindo que o profissional tenha acesso a tudo o que ele precisa saber sobre o paciente para identificar o problema. Neste artigo, você vai aprender como fazer uma nota SOAP.

editarPassos

1. Escreva a parte subjetiva (S). Essa parte diz respeito ao histórico e às opiniões subjetivas do paciente, ou seja, às informações dadas por ele ao profissional de saúde. A seção subjetiva da nota SOAP deve incluir a etiologia, a queixa principal, os sintomas, a descrição da dor e o histórico do paciente.
   
   • O histórico compõe a maior parte da nota, sendo essencial para determinar as possíveis lesões na seção objetiva.
   • Quando estiver conversando com o paciente, tente evitar perguntas de sim e não ou que acabem direcionando-o para uma resposta, como: “Isso doeu, não foi?”.
2. Escreva a parte objetiva (O). Essa seção consiste nas suas observações clínicas sobre dados mensuráveis. Ela inclui resultados de exames visuais, de palpação (óssea e de tecidos moles), de medição, do movimento ativo, passivo e resistivo, manuais musculares, neurológicos, de circulação e extraordinários.
   
   • Caso seja recomendado algum exame extraordinário, incluindo testes neurológicos e de palpação óssea e de tecidos moles, entre outros, ele deve ser registrado nessa seção.
   • É nessa parte que você vai delimitar a lista de lesões e determinar a causa da lesão, que pode ser muscular ou ligamentosa.
3. Registre a avaliação (A). O diagnóstico possível deve ser incluído nessa parte da nota. Caso ainda não haja um diagnóstico definitivo, você pode listar algumas causas possíveis para o problema, incluindo diagnósticos adicionais que precisem ser descartados.
   
   • A avaliação também pode incluir informações referentes a diversos exames, como raios-X, exames de sangue e indicações de outros especialistas.
   • Também é importante registrar o tipo de lesão, que pode ser crônica, aguda ou recorrente.
4. Anote o planejamento (P). Nessa parte, você vai descrever passo a passo o tratamento do paciente, incluindo prescrições para medicamentos, terapias e cirurgias. A seção também pode conter tratamentos maiores e recomendações de mudança no estilo de vida do paciente, bem como metas de curto e longo prazo. Você também pode listar objetivos que você pretenda alcançar com o tratamento, como aumentar a força ou a mobilidade do paciente ou reduzir a intensidade da dor.
   
   • O planejamento deve ser consultado diariamente até ser concluído.

editarDicas

• Não há problema nenhum em usar abreviações na nota SOAP. É sempre bom consultar as normas da clínica ou do hospital, mas, normalmente, é perfeitamente aceitável abreviar algumas palavras.
• Siga as normas do seu local de trabalho. Algumas clínicas e hospitais exigem que você insira o número do prontuário e a data de nascimento do paciente no começo de cada nota SOAP.

editarAvisos

• Não altere a ordem das informações na nota SOAP. Isso pode torná-la confusa para outros profissionais. Anote os dados sempre na mesma ordem para mantê-la organizada.
• Respeite a confidencialidade do paciente. Embora os dados contidos nas notas SOAP possam ser divididos com outros profissionais da saúde que estejam tratando do paciente, a quebra de sigilo é uma violação grave da lei.

editarFontes e Citações

• http://www.physiciansoapnotes.com/